JOANETES

JOANETES (HALUX VALGO)

Joanetes

O Joanete, denominação popular da deformidade do Hálux Valgo, consiste no desvio lateral do grande dedo (desvio da falange proximal do hálux sobre a cabeça do primeiro metatarso).  À medida que se estabelece este desvio, vários outros, secundários, vão se instalando:

A) Ocorre um deslocamento lateral dos tendões flexores e extensores e dos ossículos situados sob a cabeça do primeiro metatarso de forma que o hálux torna-se insuficiente.
            B) Começa a haver, por ação da pressão do calçado, um alargamento da porção interna da cabeça do metatarso formando uma saliência óssea globosa (exostose) que costumeiramente se denomina "joanete". Sobre essa exostose, forma-se uma bolsa sinovial sujeita a processos inflamatórios ou infecciosos (bursites) extremamente dolorosos.

            C) Os tecidos capsulares mediais tornam-se alongados e os laterais tornam-se encurtados ocorrendo, com o tempo, um enrijecimento destas estruturas na posição defeituosa.

             D) Os dedos laterais, principalmente o segundo, passam a sofrer a ação do grande dedo deslocado lateralmente e podem sofrer luxações dorsais, ventrais ou desvios laterais.

           Enquanto cresce a deformidade, aumenta a exostose na face medial da cabeça do metatarso e agravam-se a bursite e a dor. A articulação metatarso falângica vai sendo luxada lateralmente até o ponto de completa incompetência do grande dedo que vai sendo gradativamente excluído da marcha e sobrecarregando os dedos laterais.
Este estado pode ser notado pelo deslocamento progressivo do segundo dedo (e muitas vezes dos demais) e pelo aparecimento de calosidades plantares sob as cabeças dos metatarsos laterais.

CAUSAS DO HALUX VALGO

O Hálux valgo pode ser produzido pela ação direta dos calçados de pontas estreitas e saltos altos que forçam uma estrutura trapezoidal (o ante pé) a permanecer em um continente triangular (câmara anterior dos calçados). A elevação dos saltos desloca o peso corporal para frente do pé de forma a atuar como um agente de reforço para a produção da deformidade. Outra causa freqüente é a presença de um desvio congênito do primeiro metatarso (metatarso primo varo), que torna o ante pé largo. Quando o pé é calçado, mesmo em sapatos não tão apertados, há uma desproporção entre o conteúdo e o continente e o grande dedo é empurrado lateralmente. Esta forma de Hálux Valgo aparece já no início do desenvolvimento do indivíduo, até em crianças e recebe a denominação de Hálux Valgo Juvenil. Os pés planos valgos do adulto podem, por propiciar uma marcha inadequada sobre a borda interna dos pés, produzir um deslocamento lateral do hálux gerando toda a gama de alterações características do hálux valgo. As doenças articulares ou neurológicas que produzam desequilíbrios neuro-musculares dos pés podem também culminar com a produção de quadros completos da deformidade. Os processos inflamatórios resultantes das artrites (Artrite Reumatóide, Artrite Psoriática, Gôta Úrica, etc...) são importantes causas na gênese desta deformidade sendo as responsáveis, dentre todas, pelos casos mais graves.

Clínica;

O paciente, geralmente do sexo feminino (5 mulheres:1 homem), adulta da 4a. ou 5a década, refere dor na região da exostose e bursa ou sob as cabeças dos metatarsos. A queixa da deformidade, só quando muito acentuada ou nos pacientes mais jovens, predomina sobre a dor. Os fatores que acompanham mais freqüentemente o Hálux Valgo são as hiperqueratoses plantares (calos plantares) com metatarsalgias (dores na região anterior do pé) e as sub-luxações e luxações do segundo dedo. Quando estas ocorrem, acrescentam-se às queixas originais, as específicas destas deformidades acessórias.

TRATAMENTO

Não há método conservador que sirva para o tratamento da deformidade já instalada de hálux valgo. O uso de afastadores interdigitais ou toda sorte de inventos não se mostrou eficaz para a redução das diversas anormalidades desenvolvidas pela deformidade. O tratamento conservador (uso de calçados especiais com câmara anterior ampla e palmilhas de acomodação, tratamento das bursites e calosidades dorsais e plantares) restringe-se à prevenção do aparecimento do quadro completo, visa impedir a progressão ou apenas dar suporte àqueles pacientes que não disponham de condições gerais ou locais para serem submetidos ao tratamento cirúrgico. Nas crianças e adolescentes portadores de Hálux Valgo, indicamos a utilização de aparelhos noturnos (órteses plásticas confeccionadas sob medida) para evitar a progressão do quadro. Estudo realizado na UNIFESP - Escola Paulista de Medicina demonstrou que não se consegue corrigir a deformidade já instalada, mas evita-se a rápida progressão dos desvios enquanto amadurece o aparelho locomotor. Vários pacientes tratados por este método durante a juventude, optaram pelo tratamento cirúrgico definitivo em função da dor e do temor do agravamento do incômodo. São inúmeras as técnicas descritas na literatura médica para o tratamento do Hálux Valgo. O critério de escolha de uma destas técnicas e sua aplicação dependem da análise do quadro clínico, das radiografias e do estabelecimento de metas e objetivos do paciente em conjunto com seu médico.  É imprescindível o estudo detalhado de cada caso e a apresentação criteriosa das possibilidades terapêuticas possíveis. O conhecimento, por parte do paciente, de todos os prazos, dificuldades e restrições que ele deve enfrentar durante o período de tratamento e recuperação bem como das limitações impostas pela gravidade de sua deformidade, são preponderantes para que seja atingido o mais elevado grau de satisfação.

DICAS DE COMO PREVINIR O HALUX VALGO

·         Não há método de tratamento (conservador ou cirúrgico) que se aplique a todos os graus desta deformidade. Existem linhas de conduta que devem nortear o médico na escolha adequada do tratamento para cada caso em particular.

·         Não devemos subestimar o complexo de deformidades que compõem o quadro conhecido como Hálux Valgo. Não se trata de patologia de fácil resolução e a escolha da tática de tratamento adequada depende da experiência e formação do ortopedista. Esta é a principal razão pela qual se deve optar pelo especialista em Medicina e Cirurgia do Pé para o tratamento destas afecções.

·         Não se deve, por outro lado, deixar levar pelas estórias de pacientes insatisfeitos ou infelizes com seus tratamentos dos joanetes. O progresso da tecnologia e os avanços da Medicina introduziram novas técnicas e equipamentos que melhoraram grandemente os resultados mais recentes. É imperativa a escolha de pessoal atualizado e especializado na Medicina e Cirurgia do Pé a fim de evitar surpresas e acabar, de uma vez por todas, com a má fama que é atribuída popularmente tratamento do Hálux Valgo.

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                  Anomalias Dolorosas dos Artelhos

            O hálux valgus é a deformidade dolorosa mais comum do grande artelho. Patologicamente é um desvio lateral da falange proximal do primeiro metatársico. Esta condição se atribui geralmente ao forçar o pé com um primeiro metatársico curto, num calçado pontudo ou com um salto alto. Na terminologia vulgar o hálux valgo sintomático é chamado ´´joanete`` e os termos são usados indistintamente.

Diagnóstico;

            Há três componentes no ´´conjunto do joanete``: 1) o grande artelho angula em direção ao segundo, 2) a porção medial da cabeça~do primeiro metatársico alarga, 3) e as bolsas serosas sobre a face medial da articulação ficam inflamadas e com paredes espessadas. Esta condição é encontrada mais frequentemente em mulheres mais velhas que tem o ante-pé alargado, com um arco transverso aplanado num pé prono. O grande artelho frequentemente se acavala sobre o segundo artelho.

                                                          Hálux Valgus.

            O hálux valgus e essencialmente uma subluxação das duas falanges do grande artelho em sentido valgo. O primeiro metatársico desvia em sentido valgo. O primeiro metatársico desvia em sentido varo e os e os sesamóides são portanto desviados lateralmente. Estas grandes alterações ósseas e   articulares caracterizam o hálux valgus. 

                                         O pé com hálux valgus e joanetes.

            O pé no qual o hálux valgus predomina tem um ante-pé largo com um arco metatársico transverso deprimido e um arco longitudinal aplanado.

            O grande artelho valgo se acavala ou fica sob o segundo, que pode secundariamente ser um dedo martelo. Pode haver uma bolsa edemaciada, inflamada sobre a cabeça aumentada do pri-       meiro metatársico.

Conceitos Etiológicos

            Há muitos conceitos sobre a etiologia do Hálux Valgus. Podem existir fatores congênitos que predispõem à futuras deformações. O primeiro metatársico pode ser mais curto e pode estar em varo como resíduo do metatarsus primus varus da infância. O varo do primeiro metatársico pode ser devido à obliquidade do primeiro osso cuneiforme que altera o ângulo da primeira articulação tarsometatársica (figura18A). A cabeça do primeiro metatársico pode ser mais convexa do que o normal e permitir que a primeira falange desvie. Um desequilíbrio muscular primário e secundário tracionará lateralmente a primeira falange e sobrepujará o ineficaz adutor do hálux.

            Quando o pé é forçado num sapato de salto alto, pontudo, prona ainda mais devisa ao peso adicional do corpo e enfraquecimento dos músculos intrínsecos; o primeiro artelho desvia progressivamente em sentido lateral. Os tendões longos do grande artelho, tanto flexores como extensores, desviam lateralmente junto com os ossos sesamoides e tracionam o grande artelho, aumentando o valgo. Há muitos fatores adicionais contribuindo para a formação do hálux valgus quer como influências primárias, quer com secundárias.

                                                 Metatarsus primus varus.

            O primus varus grosseiramente se parece com o metatarsus varus, mas em primus somente o primeiro metatársico está aduzido. Os restantes estão no alinhamento correto. O primeiro metatársico pode aduzir devido a um cuneiforme intermédio deformado ou pode estar angulado medialmente sobre um cuneiforme normal. O ângulo talo-calcanear não tem desvios para com a relação sobre o calcâneo.

                                          Conceitos sobre as causas do hálux valgus.

            As causas mais prováveis consideradas responsáveis por um hálux valgus são: A convexidade excessiva da cabeça do primeiro metatársico, que permite à falange de sublaxar lateralmente. A face articular oblíqua do primeiro cuneiforme permite ao metatársico de angular medialmente para formar o metatarsus primus varus. B, quando as falanges desviam lateralmente os tendões flexores longo e curto do hálux, na face plantar do pé e o extensor longo do hálux no dorso agem como a corda de um arco. C, o desiquilíbrio dos intrínsecos do pé no qual os adutores tracionam demasiadamente e encurtam. Os abdutores são sobrepujados e alongam.

                                              Tratamento hálux valgus

            O tratamento do hálux valgus deve ser individualizado e dependerá da idade do paciente, do grau de deformação e da gravidade e duração dos sintomas que lhe forem atribuídos. Muitos pacientes com uma deformação grave não têm sintomas.

            Se o hálux valgus aparece antes dos vinte anos, há em geral um problema hereditário. Nestes casos o tratamento deve ser conservador consistir de exercícios e uso de calçados modificados para corrigir os pés planos e a pronação. Uma tala estabilizadora pode ser usada a noite (figura 19). Um calçado largo com um salto baixo deveria ser usado por moças e rapazes. Pode ser feita uma fenda no calçado ou recorte no local da joanete. Se a cirurgia for indicada é preferível o método de McBride, pois corrige imediatamente e deformidade e elimina a probabilidade de uma recorrência causada pelos transplantes dos tendões ( figura 20). Após a cirurgia o paciente deve fielmente fazer os exercícios corretivos e usar calçados adequados.

             O hálux valgus nos mais velhos  é tratado melhor conservadoramente incluindo o uso de calçados feitos sob medida que evitam a compressão das partes protuberantes do pé. A correção da pronação fixa dos mais velhos exige cuidados, pois as deformações resistem à alteração. Como a deformação do hálux valgus na meia-idade é considerada resultado de um arco longitudinal aplanado, com o pé espalmado; concomitante ao arco transverso achatado, a restauração destes arcos podem trazer alívio. Execícios, palmilhas, para o arco e calçados corretivos devem sempre preceder a intervenção cirúrgica. A discussão das técnicas cirúrgicas e seus méritos está além do intuito deste livro. Todavia a título de exemplo, duas técnicas estão ilustradas na figura 20.

                                          Tala noturna para o hálux valgus juvenil.

                              Operações de McBride e Kelller para o hálux valgus.

            A técnica de  McBride consiste em aplanar o joanete, pregar a cápsula na face medial da cabeça do metatársico e transplantar o tendão adutor conjunto, da base da falange proximal para a cabeça externa do metatársico. O grupo adutor agora traciona o metatársico lateralmente e não subluxa a falange. A técnica de Keller resseca o joanete e amputá-lo um-terço proximal da falange proximal. As fixições musculares para a falange são removidas. Os sesamoides retraem e o grande artelho encurta.