CALÇADOS ADEQUADOS II

Calceologia

            A calceologia é a ciência que estuda os calçados, um calçado é montado a partir da palmilha de montagem, sola de base que permite solidarizar a parte alta ou cabedal com o solado (sola e salto) o cabedal, às vezes, é dividido em duas partes, o traseiro para trás e a gáspea para frente. Os contrafortes, as aletas e a biqueira são reforços do cabedal situados respectivamente para trás (cano), dos lados da gáspea e para frente (extremidade anterior ou biqueira).

            A alma é uma lâmina, de aço ou de plástico muito duro, situada no arco e servindo de reforço ao solado. Deveria equipar todos os calçados porque limita a colocação em tensão do tarso; lembremos que, ao andar, apenas o tornozelo e os artelhos precisam de uma dorsiflexão.

            A sola do salto recebe o primeiro impacto do contato calçado-solo, o que se traduz normalmente por um desgaste do seu canto posterolateral.

            Alguns elementos do calçado são concebidos em função da fisiologia do pé.

            A elevação da biqueira a troca do passo. A altura é proporcional à rigidez do material, à altura do cabedal e inversamente proporcional à altura do salto.

            Um suplemento de numeração é previsto na extremidade anterior do calçado em função do alongamento do pé em carga e da estética da biqueira ( quadrada, arredondada, pontuda, americana).

            A borda superior da abertura do cano é modelada em função das saliências maleolares (parte  medial mais alta que a lateral).

            A linha traseira do cano é encurvada e arqueada em função da altura do cabedal para evitar qualquer conflito com o salto.

                                                                 

                                                                               Descrição de um calçado

Tipos de calçados Calçados Sociais

            Esse tipo de calçado foi transformado em objeto de moda, e são inúmeros os modelos. Um conhecimento das variedades básicas é útil para entender o papel de um calçado na patologia podal e para aconselhar

um paciente em função do seu tipo de pé e de suas necessidades . Para um pé que sofre, volume interno deve ser adaptado para evitar qualquer desvio ou compressão, o que justifica o uso de certos modelos (aqueles compatível com o uso de órtese plantar) sabendo que esse volume não dependa da numeração (noção de comprimento e não de largura + altura) e sim da marca.

                                                      Principais tipos de calçados sociais

Calçados Esportivos

            Para esportista não tem um padrão de calçado. Cada elemento do calçado deve ser pensado em função do esporte praticado e o terreno.

            Existem vários tipos: ”sapatos de corrida”, “tênis” de cano baixo, “tênis” de cano alto, sapatilha de dança, chuteiras, calçados especializados (esqui), etc.

            A ausência de desnível entre o salto posterior e anterior, de alma ou de contraforte é um defeito freqüente.

            A principal crítica se refere à propriedade excessiva amortecedora das solas, verdadeiro chamariz comercial, que tende a ser antifisiológica, como pode observar qualquer pessoa ao praticar uma atividade descalça na areia, um dos melhores amortecedores. O conforto e a atenuação das ondas de choque opõem-se ao desempenho do pé (micro instabilidade)  e às qualidades naturais do coxim planta; a sua atrofia progressiva cria um apego e uma dependência ás solas flexíveis.

            O desenvolvimento de uma pesquisa associando podo-ortosista, esportista e médico competente em podologia esportiva permitiria progressos na concepção desses calçados. A prevenção das doenças traumáticas e a melhora da eficácia do pé são totalmente alcançáveis.

Calçados Especializados

            Calçados militares: por ser peça de uniforme, são idênticos para todos os militares, jovem ou velho, homem ou mulher, no exército, na aeronáutica ou na marinha. O exército dispõe de alguns tipos de calçados: borzeguim de marcha, calçado de montanha, calçado social, calçado de esporte. O coturno é particularmente bem adaptado às atividades em terreno móvel.

            Calçados de praia: sandália, chinelos, tamancos, etc.

            Calçados folclóricos: tamancos, sandálias, alpargatas de uso muito limitado.

            Calçados de repouso: chinelos, pantufas, etc.

            A havaiana: ocupa um lugar particular. Ainda largamente usada em alguns países da Ásia, tende a instalar-se no verão, na Europa, sobretudo depois que os grandes costureiros do mundo inteiro passaram a utilizá-la regularmente na suas coleções. Deve ser largamente aconselhada aos pacientes que sofrem do ante pé pelas suas vantagens: não comprime o ante pé, não provoca nenhum artelho em garra a cada passo e sobre tudo reeduca funcionalmente o hálux de maneira natural.

Calçados de Segurança, de Proteção e de Trabalho

            A necessidade de proteger o pé durante algumas atividades industriais aparece nos anos 1950. A partir de 1989, a concepção dos calçados é submetida às diretivas européias, transposta no direito francês e aplicadas desde 1993. As normas européias (EN) foram impostas a todos, às vezes completadas por uma norma da Organização Internacional de Normatização  (IOS, International de Organization for Standardization) à iniciativa de alguns fabricantes em busca de produtos de qualidade. Atualmente, todas as atividades de trabalho assalariado praticadas e calçadas beneficiam-se de um equipamento do proteção individual: calçado de segurança(EN ISO20345), de proteção(EN ISO20346) ou de trabalho(EN ISO20347).

            Cada parte do calçado pode incluir um elemento de proteção: couraça anterior de proteção mais ou menos resistente, protetor lateral ante corte, cano resistente ou impermeabilizado, solado anti perfuração, isolante contra frio ou o calor, antiderrapante, condutor, anti-estático, isolante, salto absorvedor de energia, etc. Cada uma dessas proteções responde a um risco, estatisticamente significativo, ligado ao posto de trabalho ou ao seu ambiente: esmagamento de artelho ou de metatarso, perfuração plantar, escorregada, eletrocussão, exposição ao calor ou a frio, projeção de partículas tóxicas, queda nos calcanhares... A sua eficácia é comprovada, mas a sua aceitação pode ainda ser difícil. A feminilização dos postos de trabalho favoreceu a procura por calçados estéticos, mais leves e que favorecem a luta contra a hiperidrose e suas conseqüências.

Calçados de Série “Paramédicos”

            Esses calçados, são estudados para pés levemente atípicos que não aceitam o calçado padrão. São habitualmente aconselhados pelos profissionais paramédicos, podólogos ou ortopedistas-ortesistas.

            Calçados para “pés sensíveis”: a sua principal característica é o cabedal de couro muito flexível, adaptado aos pés particularmente planos ou cavos, mas de volume normal. Os antepés largos ou ondulados dispõem de certos modelos de cabedal extensível.

            Calçados personalizados para “pés sensíveis”: o cabedal é deformado sob medida em função das anomalias do pé por uma pinça de joanetes ou por uma forma mecânica, depois de ter aumentado a elasticidade do couro.

            Calçados ditos “médicos”: são calçados com qualidade prevista para o uso de uma órtese plantar.

            Órtese particulares: são órteses destinas aos pés inchados, deformados ou engessados depois de um traumatismo recente ou de uma intervenção cirúrgica. Podem convir às pessoas idosas ou pouco hábeis manualmente e que tem de andar pouco. Existem vário modelos, mais ou menos especializados (Podovaria, Post-op, Pulman, etc).

Calçados Terapêuticos de Série

            Desde 1992, chama-se calçados terapêutico de uso prolongado CHUP e de uso temporário CHUT. As indicações são: paralisias, miopatiasi, instabilidades de tornozelo, seqüelas pós-traumáticas ou pós-operatórias, edemas, distúrbios tróficos, deformidades importantes e desigualdades de comprimento do pé ou do membro inferior.

            As indicações favorecidas são o metatarso adulto da criança, as conseqüências pós-operatórias do ante pé, as lesões que exigem uma descarga das cabeças metatarsianas ou da grande tuberosidade calcânea e certos edemas.

            Os calçados terapêuticos de série CHUTS destinam-se aos pés que pedem uma sustentação, um volume interno particular ou uma correção que pode ser garantida por um calçado comum, sem, contudo, justificar a atribuição de um calçado terapêutico sob medida.

            Pode receber uma órtese plantar sob medida ou integrar uma palmilha interna removível chamada “palmilha de amplitude”.

Calçados Terapêuticos sob Medida Ditos Ortopédicos

            É indicado por um profissional médico autorizado, onde justifica que um ou ambos os pés não podem usar calçados em série, onde deve melhorar as funções do andar levando em conta a doença, a autonomia e as deficiências do paciente. Dentre todos os dispositivos este tipo de calçado é mais difícil de realizar, porque tem que associar a estética e a funcionalidade, onde deve agradar o paciente e adaptar o pé patológico, muitas vezes dismórficos e cujo dinamismo não respeita necessariamente a biomecânica habitual. Além disso, não existe métodos de controle científico. Os únicos critérios de avaliação são a apreciação do paciente e o desgaste do calçado.

            Para aumentar as probabilidades de uma boa aparelhagem, seguem alguns conselhos essenciais: um bom calçado sob medida exige uma cooperação eficaz entre o prescritor, paciente e o Podólogo afim de se ter uma certeza sobre a finalidade terapêutica desejada; além da ajuda nas funções da marcha, o calçado deve responder, pelo menos a uma das finalidades seguintes:

• Volume interno fora de norma para deformidade, distúrbio volumétrico ou trófico.
• Compensação de um maior distúrbio estático irredutível, de uma amputação ou desigualdade de comprimento.
• Sustentação (estabilização ou contenção) em caso de paralisia, de distúrbio estático ou de luxação irredutível.
• Ajuda no desenvolver do passo.

            A prescrição deve descrever alguns pontos: como modelagem ou não, material contra-indiciado caso ser alérgico, qualidade da sola se flexível ou dura, características do salto se compensado ou não, a altura em função ao tríceps sural, altura do cano (anquilose, frouxidão), tipo de fecho da gáspea como laço ou fecho de correr, localização de uma eventual forração por um eventual distúrbio trófico, saliência agressiva e por fim, o papel da órtese plantar.

            A precisão de alguns itens tem um grande valor construtivo.

• Não indicar a medida de uma desigualdade de altura e sim da compensação desejada
• Desaconselhar a colocação de um eqüino do pé para compensar uma desigualdade de comprimento, em caso de metatarsalgia.
• Compensar uma atrofia do coxim plantar por uma sola de borracha espessa e macia.
• Nenhum contraforte em caso de articulação talar rígida.
• Materiais leves, mas resistentes, no caso de paralisia.
• Fecho de correr ou faixa auto-aderente em caso de deficiência manual.

            São detalhes lógicos que muitas vezes convém lembrar ao Podólogo.

Tabela 1: Nomenclatura dos calçados terapêuticos sob medida

Códigos	Nomenclatura
206A01	Calçado ortopédico de classe A ·         Desorganização metatarso falangiana endurecida ·         Distúrbio volumétrico* ·         Amputação junto ao metatarsiano ou mais proximal ·         Desigualdade de comprimento dos membros inferiores:              - Diferença de comprimento dos pés igual ou superior a 13mm              - Compensação de diferença de altura igual ou superior a 20mm
206A02	Calçado ortopédicos de classe B: ·         Luxação complexa estatodinâmica             - Desabamento completo e irredutível da coluna mediana             - Equino fixado exigindo uma compensação igual ou superior a 20mm             - Equinovaro             - Tálus ·         Paralisia             - Pé caído ·         Instabilidade do tarso e do tornozelo* ·         Distúrbio trófico **em relação a uma neuropatia e/ou uma arteriopatia, e/ou uma doença inflamatória
206B	Modelagem, seja qual for a altura, por unidade
206D 01 02 03	Reparações, no limite de uma atribuição anual - Órtese plantares - Cabedal - Solado

Característica de um Bom Calçado

            O calçado ideal deve ser adaptado à morfologia e à fisiologia do pé, garantindo a sua proteção e a sua conservação.

            Um calçado confortável deve respeitar  harmonia entre o comprimento e a largura ou, primeiramente, o volume do pé em diferentes níveis (colo do pé, metatarso falangianas, artelhos).

            O comprimento é expresso pela numeração, dos três sistemas de numeração conhecidos, três são usados na França: o ponto de Paris(1 ponto = 0,666cm), o ponto inglês(1 ponto = 0,84) e o ponto americano(Paris – 3). Por exemplo o numero 40 em ponto de Paris(26,6cm) corresponde ao número 7 em ponto americano. A numeração não equivale ao comprimento real do pé porque entram mais dois elementos: um fisiológico de calçante e outro estético, em função da forma da biqueira.

            A largura é expressa por letra (A a H) ou por número (1° a 11°) correspondente ao perímetro metatarso falangiana. A maior parte dos calçados em série só existem em uma largura por número (E, 5ª ou 6ª largura). Não se deve confundir largura e perímetro. Um calçado aparentemente largo para o olho (palmilha de montagem larga) pode ter um volume interno reduzido, em geral qualquer calçado que tenha tira, laço ou faixa auto aderente oferece um melhor volume para os artelhos já os que são fáceis de calçar com escarpim, mocassim, chinelo, etc são desaconselhável para ante pés largos ou dolorosos.

            Já a flexibilidade de um bom calçado deve ter o cabedal e o solado quando submetido a uma flexão anteroposterior, devem dobrar-se transversalmente e não enrolar-se junto às articulações metatarso falangianas, para respeitar o desenvolvimento do pé ao caminhar.

            A sustentação,  um contraforte resistente deve circundar o cano para manter o calcâneo em posição fisiológica. A sua altura não deve ultrapassar a sub talar. A sua presença constata-se por uma resistência à pressão digital.

            Estabilidade anteroposterior, um bom calçado deve ser montado em forma bem concebida, levando em conta a relação arco-altura do salto, assim a base de apoio é máxima no salto e na zona de apoio metatarsiana. Uma pressão de alto para baixo na parte traseira de um calçado pousado em plano duro não deve provocar o levantamento da sola à frente ( figura 2,2).

            O solado deve ser resistente, mais não muito rígido para não se opor ao desenvolvimento do passo.

            O solado inclui, de frente para trás:

• Elevação de biqueira bom visível no calçado pousado em um plano.
• A alma sólida junto ao arco para evitar seu abaixamento no caso de colocar uma força maior ou de supinamento do ante pé. O teste da centrifugação negativo quer dizer que o calçado não se deixa dobrar junto da curvatura, caso exista uma alma sólida. Um solado que se dobra ao meio assinala a ausência de alma.
• Um salto mais ou menos alto:                 

-        Feminino-social 6 a 8 mm

-        Bota baixa 40mm

-        Caminha-esporte 8 a 10 mm

-        Bota alta 50 mm, etc

                                                                               Teste de um calçado

            Um salto superior a 5 cm é anti-fisiológico, assim como a presença de um ferro no cano posterolateral que incomoda ao contato com o solo. O declive da base do salto deve respeitar um ângulo inferior a 11º com a horizontal para não sobrecarregar o ante pé.

            O material ideal é de couro para a palmilha de montagem, para o cabedal e forro uma pele extensível que favoreça a ventilação do calçado, a borracha natural da mais conforto na hora da marcha e as costuras não devem coincidir com uma articulação ou saliência óssea. Materiais sintéticos tem cada vez mais propriedades terapêuticas contra hiperidrose, micoses, etc. Algumas tem a qualidade superior para a pele em relação a sua elasticidade e permeabilidade.

Escolha de um Calçado

            A dificuldade de escolher um par de calçados é compreensível quando se pensa em todos os critérios a considerar.

Critérios

• O uso: marcha, esporte, montanha, trabalho, cidade, dança, cerimônia.
• Estação e o clima: chuva, temperatura, etc.
• O terreno: duro, móvel, seco, etc.
• O sexo: modelo masculino, feminino e unisex.
• O material: o couro é mais caro mais tem muitas qualidades.
• O peso: leve para uma criança, para um pé neurológico, para esporte, etc.
• A forma da biqueira adaptada ao modelo e ao volume dos artelhos: 

-        Biqueira pontuda, amendoada, redonda, curva, para o pé grego.

-        Biqueira larga, ½ arredondada, quadrada para pé quadrado.

-        Idem ou biqueira americana para o pé egípcio.

• A altura do salto: inferior a 12 a 20mm para crianças, 10  25mm para homens e 30 a 50mm para mulheres.
• A altura do cano: o cano alto para pés laxos e instáveis, para uso de órtese, para os calcâneo muito saliêntes ou fora do eixo e para os retropés finos demais, que se descalçam facílmente.
• A numeração: embora não se corresponda ao comprimento do pé sua avaliação não dever ser com uma simples apalpação do hálux na biqueira , sendo que a numeração deve ser determinada com a medição com régua em posição vertical e acrescentando mais ou menos 1 a 1,5cm para a criança, 0,5 a 1,0cm para o adulto, o que corresponde ao abaixamento do pé na marcha onde também é mais importante qua o pé acomodado é o salto ser baixo.
• A forma do pé deve ser determinada na escolha do calçado.

            Na prática, o preço, a estética e a cor são muitas vezes os principais critérios observados. Ora, o aspecto exterior é mais adaptado para o olho de que para o pé, o que parece parodoxal na escolha de um calçado.

Conselhos para uma boa escolha

            O volume do pé varia com o exercício, portanto é aconselhável comprar um calçado depois de um dia de atividade.

            Provar com meias finas ou espessas ou meia-calça, de acordo com o uso previsto.

            Começar pelo pé maior.

            Verificar se o artelho mais longo não toca a biqueira ao andar.

            Não tolerar atrito durante a marcha de prova, em particular por causa da costura.

            Se o comprimento convém, pedir para experimentar outro calçado da mesma numeração que pode ser mais largo, se o fabricante é artesanal.

            Examinar o calçado: flexibilidade, contrafortes, elevação da biqueira, alma(teste da centrifugação), estabilidade.

Doenças causadas pelo calçar

            O constante calçar dos pés gera dois tipos de problema:

• O calçar conflitante ligado ao modelo inadequado à morfologia do pé ao à sua atividade, origem de múltiplas lesões.
• O calçar patogênico, pelo uso de um calçado mal concebido ou mal fabricado. Onde desencadeiam doenças nos pés saudáveis desprovidos de qualquer risco particular. 

Doenças Causadas pelos Calçados

Patologias microtraumáticas do pé consecutivas a um conflito pé/calçado

Tecido Lesado	Tipos de lesões
Ossos – articulações	Exostose Garra distal ou total Hálux rígido
Nervo	Síndrome dos canais: tibial, sural, fibular superficial Neuroma
Tendões	Tendinose por atrito Tendinossinovite
Tecido subcutâneo	Bursite Higroma Fístula
Pele	Eritema Flictema Erosão, ulceração Hiperqueratose: joanete e calos
Unhas	Hematoma: ungueal ou subungueal Cor subungueal Onicólise distal ou até mesmo onicoptose Onicodistrofia: onicauxe, onicogrifose... Onicomicose secundária Encravamento (se houver erro de corte associado)

Calçar Terapêutico

            O calçado muitas das vezes é parte arsenal terapêutico do Podologista, onde desempenha um papel curativo, mais freqüentemente paliativo ou sintomático.

            Dor, deformidade, edema e instabilidade do pé ou tornozelo benificiam-se de conselhos terapêuticos para calçar. Uma entesopatia calcânea justifica o uso de calçado com salto de uma altura levemente superior à habitual, para assim diminuir a pressão dos músculos da perna posteriores e plantares. Já um paciente com metatarsalgia mecânica deve se indicar o uso de calçados com sola flexível e amortecedora e pouco ou nenhum salto. Os saltos muito altos e solas muito finas ou rígidas amplificam a maior parte das metatarsalgia.

            Em caso dos artelhos ou hálux valgus, deve se aconselhar uma gáspea volumosa e certos modelos previlegiados como: botina com fecho de correr ou cadarço, cano de amarração ciclista. Um antepé muito volumoso indica-se um calçado terapêutico de série eficaz contra a dor, sobretuto se faz uso de órtese plantar.

            Em caso de edema privilegiar uso de modelos ditos geometria ou volume variável, muitas vezes com gáspea fechado com cadarços.

            Para pés deformados que precisa de uma flexibilidade importante, o cabedal pode ser trançado, de cabrito ou de camurça modulável em volume (amarração ciclista, tira, faixa autoaderente) ou de material sintético elástico.

            Por fim, a instabilidade impõe um calçado com contraforte o mais rígido possível, um salto baixo com uma base larga e uma inclinação reduzida do calcanhar.